A differenza di molti oncologi, le lacrime che il dottor Thomas Roberts vedeva spesso nel suo studio erano lacrime di gioia.
Ai suoi pazienti fu detto che avevano meno di sei mesi di vita. Ma Roberts, allora ricercatore di cancro al polmone presso il Dana-Farber Cancer Institute, è stato in grado di dare a molti una prospettiva di vita in più. Poiché c’erano alcune mutazioni genetiche nei loro tumori, poteva promettere loro almeno un altro anno e spesso tre, cinque o più.
Questo, dice, è il potere del sequenziamento genetico.
Negli ultimi dieci anni, il processo di abbinamento del tumore e delle mutazioni genetiche di un paziente ai trattamenti è decollato.
Le linee guida ora richiedono che tutti coloro che hanno un cancro del polmone e del colon avanzato siano sequenziati geneticamente per il tumore e, sempre più, anche per i pazienti con una fase iniziale della malattia.
Tutti dovrebbero avere il proprio genoma sequenziato, dicono le linee guida, se hanno un cancro al pancreas o alle ovaie, un cancro alla prostata metastatico, hanno meno di 50 anni con un cancro al colon o hanno avuto un cancro durante l’infanzia. Il sequenziamento cerca mutazioni genetiche che potrebbero guidare il trattamento e mette loro – e alcuni membri della famiglia – in allerta per futuri tumori.
“Stai parlando di persone che vivono più a lungo e vivono meglio se ricevono test e cure”, ha detto Roberts, ora specialista in tumori della testa e del collo presso il Comprehensive Comprehensive Cancer Center.
Roberts ha affermato che sebbene non tutti i malati di cancro trarranno beneficio dal sequenziamento, è una buona idea chiedere informazioni a ciascun paziente, in modo che il loro medico possa valutare se potrebbe giovargli.
Lui e altri hanno affermato che, nonostante le linee guida e l’uso comune di questi approcci nei principali centri medici, molti malati di cancro americani non vengono sottoposti a screening e perdono l’opportunità.
Secondo uno studio del 2021, meno della metà dei pazienti idonei finisce per avere il sequenziamento dei tumori.
Uno studio pubblicato lunedì e presentato questo fine settimana all’incontro annuale dell’American Society of Clinical Oncology a Chicago ha mostrato che solo 7% dei pazienti che soddisfano i criteri per il sequenziamento dei propri geni lo fa.
Il sequenziamento aiuterà a decidere se devono ricevere un farmaco che ha dimostrato di estendere la sopravvivenza libera da malattia in quelli con determinate mutazioni genetiche. “Se non sei mai stato testato e non ti è mai stato somministrato questo farmaco, ti sei perso”, ha detto il dottor Allison Kurian, professore di Stanford e oncologo presso lo Stanford Cancer Institute che ha contribuito a guidare la ricerca.
Il presidente Biden ha lanciato l’iniziativa Cancer Unlock con l’obiettivo di sviluppare nuovi strumenti per ridurre drasticamente le morti per cancro.
“Una cosa è creare una nuova e meravigliosa[terapia]”, ha detto Kurian. “Ma se non riesci a portarla là fuori, non importa.”
Perché il sequenziamento del tumore?
In alcuni casi sono disponibili trattamenti che dipendono da mutazioni genetiche nel tumore stesso.
Il cancro inizia con cellule normali che, attraverso mutazioni casuali, si trasformano in cellule cancerose che si moltiplicano rapidamente.
La chemioterapia è diretta a queste cellule in rapida divisione, ma non è limitata al tumore, quindi uccide anche le cellule normali in luoghi come l’intestino e la pelle, causando effetti collaterali.
Roberts ha affermato che i farmaci che prendono di mira le cellule con mutazioni specifiche possono effettivamente uccidere le cellule tumorali lasciando le cellule sane per lo più sole.
SU A 200.000 americani verrà diagnosticato un carcinoma polmonare non a piccole cellule Quest’anno e circa Un terzo di loro avrà mutazioni sul gene EGFR.
In uno studio presentato domenica alla Cancer Conference, il farmaco di AstraZeneca Tagrisso, che prende di mira l’EGFR, Dimezza i decessi per cancro a 5 anni se somministrato dopo l’intervento chirurgico.
Più tumori vengono sequenziati, più i ricercatori si rendono conto che alcuni tumori che hanno origine in altri organi, come i reni, possono avere le stesse mutazioni di quelli che hanno origine nei polmoni e quindi possono beneficiare della stessa terapia mirata.
In altri casi, le persone possono evitare determinati trattamenti – e i loro effetti collaterali – perché i geni del tumore indicano che il farmaco non funzionerà. Un malato di cancro al seno il cui tumore ha una mutazione specifica nel gene del recettore degli estrogeni, ad esempio, non beneficerà di una classe di farmaci chiamati inibitori dell’aromatasi.
Ma prima, ha detto Roberts, queste mutazioni devono essere rilevate sequenziando la genetica del tumore.
“Sapere cosa è meglio per i pazienti è solo una piccola parte di ciò che determina effettivamente se ricevono o meno cure”, ha affermato.
Perché non tutti hanno una sequenza tumorale?
Frustrato, Roberts ha affermato che Medicaid pagherà per i trattamenti basati sui geni tumorali, ma che in alcuni stati non coprirà i test genetici necessari per decidere se un paziente debba ricevere il farmaco. Ritiene che le politiche dovrebbero essere modificate per garantire che chiunque possa beneficiare dei farmaci coperti riceva i test necessari.
I requisiti di pre-autorizzazione possono essere un ostacolo, ha affermato, così come il costo dell’esame da $ 3.000 a $ 4.000. Ha detto che il prezzo della stessa sequenza genetica è diminuito drasticamente, ma il costo dell’analisi di questi risultati è ancora alto.
Alcuni pazienti potrebbero essere riluttanti a sottoporsi al test, ha affermato il dott. Stephen Gruber, presidente del Center for Precision Medicine presso City of Hope, un’organizzazione nazionale per la ricerca e il trattamento del cancro.
“Alcuni gruppi nutrono preoccupazioni ragionevoli e appropriate sul fatto che i progressi della medicina siano nel loro interesse”, ha affermato.
Di conseguenza, molti sistemi sanitari non dispongono del personale di supporto e delle operazioni per fornire rapidamente i risultati dei test e l’assistenza diretta, ha affermato la dott.ssa Mary Shuga, oncologa del torace e capo del programma Kaiser Permanente Lung Cancer.
Mentre la maggior parte dei centri medici accademici dispone di laboratori interni, altre istituzioni sono tenute a inviare campioni di tumore per i test, che possono richiedere tre o quattro settimane o più. “È un momento molto ansioso” sia per i pazienti che per i medici, ha detto Suga, e molti pazienti vengono rapidamente sottoposti a chemioterapia piuttosto che aspettare di vedere quale potrebbe essere la terapia mirata più appropriata.
Un altro ostacolo ai test genetici, ha detto Suga, è il “divario di istruzione”. I ricercatori accademici lavorano continuamente con i test genetici e generalmente sono specializzati in un tipo di cancro. Ma gli oncologi della comunità, che trattano l’80% di tutti i malati di cancro, possono vedere una serie di tipi di tumore, ciascuno con linee guida diverse, rendendo difficile tenerne traccia. I medici più anziani formati prima dell’età della genomica potrebbero non comprenderne appieno il potenziale.
Dal 2018, Kaiser Permanente ha regolarmente testato tumori in pazienti con tumori avanzati, ha affermato Suga, e i medici sono spesso sorpresi di trovare mutazioni per le quali esistono terapie mirate.
“Se non fai il test, non lo sai”, ha detto. “Potresti perdere opzioni di trattamento aggiuntive potenzialmente importanti.”
Perché sequenziare la persona con il tumore?
In alcuni casi, ha senso sequenziare lo stesso paziente in aggiunta o al posto del tumore.
Alcuni pazienti sono portatori di mutazioni genetiche che li rendono più propensi a sviluppare il cancro.
Le persone che hanno mutazioni nei geni BRCA1 o BRCA2, ad esempio, hanno un rischio superiore alla media di sviluppare cancro al seno, alle ovaie, alla prostata e al pancreas e potrebbero voler prendere in considerazione un intervento chirurgico prima che si sviluppino tumori mortali.
Altre famiglie portano sindromi genetiche che le predispongono a una varietà di tumori. Sapere che la vulnerabilità può portare a screening più frequenti può salvare la vita.
Ma il nuovo studio, Pubblicato lunedì su JAMAha scoperto che molti pazienti perdono queste opportunità.
Lo studio ha esaminato quasi tutti coloro con diagnosi di cancro dal 2013 al 2019 in California e Georgia. Per il carcinoma ovarico, dove il sequenziamento genetico è stato raccomandato per ogni paziente per molti anni, lo screening è stato eseguito solo nel 38% circa delle pazienti. Per il cancro al pancreas, alla fine del periodo di studio, il 18% dei pazienti era stato sottoposto a screening genetico.
Lo studio non ha rivelato specificamente la causa delle carenze di screening. “Ma sono probabilmente le solite cause che vediamo in molti luoghi: è il razzismo strutturale, problemi di accesso, problemi con la qualità delle cure e molte altre cose”, ha detto Kurian.
Kurian ha affermato che la conoscenza genetica è particolarmente importante per le persone con tumori avanzati. “È riconosciuto come uno standard di cura quando si ha un paziente con malattia metastatica”.
È anche importante sequenziare i geni dei bambini con cancro, ha affermato Paul Boutros, uno scienziato di dati sul cancro presso la David Geffen School of Medicine dell’UCLA. Tra il 30% e il 60% dei bambini malati di cancro trarrà beneficio dal sequenziamento dei propri geni, sia per abbinare il bambino al corretto corso di trattamento sia per ridurre la tossicità del trattamento. Ha detto che i bambini che ricevono il farmaco chemio cisplatino, ad esempio, sono a rischio di sviluppare la perdita dell’udito se hanno determinate mutazioni.
Il dottor Stephen Katz dell’Università del Michigan, un esperto nelle decisioni terapeutiche prese tra pazienti con nuova diagnosi di cancro e i loro medici, ha affermato che il sequenziamento di una persona può essere particolarmente impegnativo perché ha implicazioni per gli altri.
Se un paziente ha una mutazione BRCA1, ad esempio, è probabile che almeno uno dei suoi genitori lo porti, e anche eventuali figli, zie, zii e cugini sono a rischio.
I pazienti sono bloccati nell’impossibile situazione di decidere se e come informare i familiari dei risultati, di solito senza alcun supporto da parte del sistema medico, ha affermato Katz, coautore del nuovo studio con Kurian. “Medici, medici e consulenti genetici hanno completamente fallito nell’aiutare le famiglie”, ha detto. “Lo sanno, ma non hanno la larghezza di banda, non ne sono motivati e non sono assicurati”.
Il sequenziamento e i suoi benefici non sono distribuiti uniformemente
Uno studio coautore di Roberts all’inizio di quest’anno conferma che il luogo in cui vive qualcuno fa una grande differenza nel sequenziare o meno un tumore.
In Arkansas, solo il 18% dei pazienti con cancro ai polmoni finanziati da Medicaid con mutazioni ALK o EGFR ha ricevuto un trattamento mirato ai loro tumori, Studio trovatoConsiderando che il 113% dei pazienti nel Massachusetts lo ha fatto (probabilmente perché le persone escono dal loro stato di origine per ricevere cure).
Boutros ha affermato di aspettarsi che le persone nelle aree urbane abbiano maggiori probabilità di essere sottoposte a test, insieme ai bianchi e alle persone di status socioeconomico più elevato. Ha detto che i test possono anche variare in base all’età, a causa delle differenze nella copertura assicurativa, con anziani, bambini e giovani adulti che hanno maggiori probabilità di avere una copertura rispetto a quelli intermedi.
Questo uso sproporzionato, ha affermato Boutros, “influisce davvero sulla nostra comprensione di dove è meglio eseguire i test genetici”. “È un imperativo sia etico che biomedico fare un lavoro migliore per assicurarsi che sia offerto su larga scala”.
Finora, ha detto, la maggior parte delle mutazioni correlate al cancro sono state identificate in persone di origine europea o cinese, quindi quelli con un’eredità diversa potrebbero non trarne grandi benefici.
Man mano che la scienza continua a migliorare, i pazienti avranno maggiori opportunità di essere abbinati a trattamenti sicuri ed efficaci, ha affermato il dott. Matthew Myerson, genetista del cancro presso Dana-Farber.
“La quantità di dati là fuori è ancora in crescita”, ha affermato. “Non sarà completato per molto tempo.”
In definitiva, avrebbe senso sequenziare il genoma di ogni malato di cancro oltre al tumore, ha affermato il dottor William Catalona, esperto di genetica del cancro alla prostata presso la Northwestern University.
Con solo l’uno o l’altro, “hai solo metà dell’immagine”, ha detto.
Contatta Karen Weintraub all’indirizzo [email protected].
La copertura della salute e della sicurezza del paziente di USA TODAY è resa possibile in parte da una sovvenzione della Masimo Foundation for Ethics, Innovation, and Competition in Health Care. La Fondazione Masimo non fornisce contributi editoriali.